| VÉRIFICATIONS | SOCIÉTÉ | |||
| SERVICE | ||||
| PÉRIODIQUES | DATE: | |||
| LIEU: | ||||
| des EPI ANTICHUTE | NOM du VÉRIFICATEUR | |||
| ÉQUIPEMENT UTILISÉ PAR | ||||
| HARNAIS N° | MARQUE et TYPE | |||
| DATE FABRICATION : | REMPLACEMENT THÉORIQUE (date d'achat + 5 ans) | |||
| oui | non | |||
| COUTURES PRINCIPALES | ||||
| CUISSARD | ||||
| BRETELLES | ||||
| CEINTURE | ||||
| ACCROCHAGES | ||||
| BOUCLERIE PRINCIPALE | ||||
| RÉGLAGES | ||||
| ÉTAT GÉNÉRAL | ||||
| LONGE ANTICHUTE | DATE FABRICATION | |||
| N° | REMPLACEMENT: date d'achat + 3 ans | |||
| extrémités | ||||
| corps | ||||
| absorbeur | ||||
| ÉTAT GÉNÉRAL | ||||
| LONGE DE TRAVAIL | DATE FABRICATION | |||
| N° | REMPLACEMENT: date d'achat + 3 ans | |||
| extrémités | ||||
| corps | ||||
| réglage | ||||
| ÉTAT GÉNÉRAL | ||||
| CONNECTEURS | ||||
| CASQUE | DATE FABRICATION | |||
| REMPLACEMENT: date d'achat + 3 ans | ||||
| REMARQUES GÉNÉRALES | ||||